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NOTA: El paciente debe completar las siguientes preguntas y campos. Si usted es un profesional de atención médica, visite el sitio web del profesional de atención médica para averiguar si su paciente es elegible y para acceder a una tarjeta de copago.

Tengo 18 años de edad o más.

Actualmente vivo en los Estados Unidos o Puerto Rico.
No tengo un seguro de ningún programa de atención de la salud federal (incluidos Medicare, Medicaid, TRICARE ni cualquier otro programa estatal o federal de prestaciones farmacéuticas médicas o programa de asistencia farmacéutica).
No tengo más de 65 años ni estoy jubilado, y, si corresponde, mi pareja tampoco tiene más de 65 años ni es una persona jubilada.
No recibo ningún seguro de discapacidad del Seguro Social ni ningún otro beneficio de la Administración del Seguro Social.
No recibo un seguro de salud a través del ejército.
He revisado y acepto los Términos y condiciones y doy fe que soy elegible para participar en este programa.

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Si tiene alguna pregunta relacionada con la elegibilidad del paciente para el programa de ahorros en los copagos de Pfizer Oncology Together, puede ponerse en contacto con Pfizer Oncology Together al 1-877-744-5675 y proporcionar la información de su seguro comercial para verificar su elegibilidad.

Declaración de privacidad para el programa de ahorros en los copagos: Pfizer comprende que su información personal y médica es privada y solo la utilizará de acuerdo con nuestra Política de privacidad. La información que proporcione solo será utilizada por Pfizer y las partes que actúen en su nombre para enviarle los materiales que solicite, así como otra información útil sobre medicamentos y/o información relacionada con los medicamentos, información sobre el estado de la enfermedad, ofertas y servicios.

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Declaración de privacidad: al marcar esta casilla, usted solicita el apoyo del Care Champion y acepta recibir comunicaciones de Pfizer Oncology Together, Pfizer y/o las partes que actúen en su nombre. Estas comunicaciones pueden incluir llamadas a su número de teléfono, realizadas con un automarcador, sobre recursos, una oferta de tarjeta de copago para pacientes elegibles y otro tipo de apoyo que pueda estar disponible para usted. Usted comprende que su consentimiento no es obligatorio ni es una condición para comprar bienes o servicios de Pfizer. Comprende que puede optar por dejar de recibir estas comunicaciones en cualquier momento poniéndose en contacto con Pfizer Oncology Together al 1-877-744-5675. Este es un campo obligatorio.

*Los pacientes no son elegibles para usar esta tarjeta si están inscritos en un programa de seguro financiado por el estado o el gobierno federal, entre los que se incluyen Medicare, Medicaid, TRICARE, Atención de Salud de Asuntos de Veteranos, un programa de asistencia estatal para medicamentos recetados o el Plan de Seguro de Salud Gubernamental disponible en Puerto Rico. Los pacientes pueden recibir hasta $25,000 por producto en ahorros anuales. La oferta se aceptará solo en las farmacias participantes. Esta oferta no es un seguro médico. No se aplican tarifas de membresía. Pfizer se reserva el derecho de rescindir, revocar o enmendar esta oferta sin aviso. Para ver los términos y condiciones completos, consulte PfizerOncologyTogether.com/terms. Para cualquier pregunta, llame al 1-877-744-5675, visite PfizerOncologyTogether.com/terms o escriba a: Pfizer Oncology Together Co-Pay Savings Program, 2250 Perimeter Park Drive, Suite 300, Morrisville, NC 27560.

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